Cass in Nederland
Hoe de aanbevelingen van Cass volledig werden verdraaid
[Ik zond deze informatie begin 2025 naar de vaste kamercommissie VWS aangezien zij een vergadering hadden over medisch-ethische zaken, inclusief de implicaties van de Cass Review voor transgenderzorg en de reactie op de Cass Review door toenmalig VWS-minister Dijkstra. Die bevatte zóveel aantoonbare onwaarheden dat het jammer is dat zij niet de neus van Pinocchio bezit. Ik ben me ervan bewust dat de minister misschien alleen kritiekloos herhaalde wat de genderklinieken aanleverden - maar dan zijn de klinieken niet capabel om de literatuur bij te houden.]
Eminent kinderarts Hilary Cass (tegenwoordig baroness Cass, OBE) leverde een huzarenstukje af door met een multidisciplinair team in vier jaar tijd vrijwel alle onderzoek op het gebied van transgenderdiagnostiek, -behandeling en gevolgen daarvan door te nemen en samen te vatten in een 388 pagina’s tellend rapport, de Cass Review of het Cass Rapport genoemd [i].
De situatie die zij aantrof was zó ernstig dat zij zich gedwongen voelde om na twee jaar (halverwege het project) te komen met een tussenrapportage (Interim Report 2022 [ii]), die al voldoende basis vormde om in het Verenigd Koninkrijk de leidende genderklinieken te sluiten (GIDS; [iii]) en in elk geval het voorschrijven van puberteitsblokkers zeer sterk in te perken. Niet alleen bleef immers een duidelijk positief effect op genderdysforie uit, maar ze zijn in het geheel niet getoetst op het volledig blokkeren van de puberteit bij prepubers, alleen op het tijdelijk uitstellen ervan bij zeer jonge kinderen, als chemisch castratiemiddel bij mannelijke zedendelinquenten en als laatste redmiddel bij kanker aan de geslachtsorganen. De bijverschijnselen en langdurige gevolgen bij (genderdysfore of andere) jongeren zijn zeer aanzienlijk (staatssecretaris Karremans van Jeugd, Preventie en Sport zei daarover in het debat op 15 januari 2025: "Ze zijn goedgekeurd". Blijkbaar weet hij niets van offlabel-gebruik. Opiaten zijn ook goedgekeurd - in heel specifieke gevallen).
Dat ongetoetst medicijngebruik voor niet-levensbedreigende ziekten wordt ingezet is uitzonderlijk. Dat dit bij ineffectiviteit zou worden voortgezet is ongekend. Bij behandelaars die de wetenschappelijke ontwikkelingen goed volgen ontstond terecht onrust over hun praktijken en sommige Scandinavische landen (Zweden, Finland zoals gemeld in de CassReview pag.27) hadden op basis van eigen onafhankelijke reviews al besloten het gebruik van de puberteitsremmers (bij deze toepassing overigens beter genoemd ‘puberteitsblokkers’ want de puberteit wordt immers volledig geblokkeerd, inclusief de geestelijk en sociale rijping die hier normaliter plaatsvindt) terug te dringen.
April 2024 kwam het eindrapport uit, de Cass Review of het Cass Report[iv]. Cass bekeek ook de onderbouwing van bestaande richtlijnen en vond alleen de Finse en Zweedse richtlijn voldoende evidence-based (pag. 27, punt 45) [v]. Dus níét de huidige ‘standards of care’ van WPATH die tot dan toe wereldwijd en ook in Nederland leidend waren. Inmiddels hebben Noorwegen, Zweden en Finland puberteitsblokkers verboden, evenals het gehele Verenigd Koningrijk, Italië en verschillende Amerikaanse staten, tenzij onder zeer specifiek omschreven omstandigheden en dan altijd als onderdeel van academisch onderzoek. Maar Nederland gaat voort op de weg die met het Dutch Protocol (waarover later meer) werd ingeslagen. Wat hier werd bedacht en vanuit Nederland wereldwijd werd uitgerold blijkt zeer hardnekkig, tegen de wetenschappelijke ontwikkelingen in.
Deze notitie beschrijft eerst de achtergrond van de kwaliteitsstandaarden voor de transgenderzorg in Nederland, vervolgens de Cass Review en de aanbevelingen daaruit, de berichtgeving daarover in Nederland en daarna het standpunt van Europese kinder- en jeugdpsychiaters.
De conclusie is dat Nederland achter de wetenschappelijke ontwikkelingen aanloopt en zich baseert op verouderde inzichten, dat genderklinieken dat verhullen, dat de recente evaluatie kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch zorgvuldig de recente ontwikkelingen in het VK en Scandinavië onderbelicht en dat de informatie die de kamer over het Cass Report bereikte volstrekt gekleurd is weergegeven, getuige de letterlijke aanbevelingen van Cass en de vrijwel feitenvrije ‘vertaling’ daarvan in de brief van de minister van 4 juni 2023 .
1. Kwaliteitsstandaarden Transgenderzorg in Nederland en evaluatie
De Nederlandse kwaliteitsstandaarden Transgenderzorg zijn gebaseerd op de WPATH-richtlijnen (World Professional Association of Transgender Health), versie 7 [vi]. Deze vereniging bestaat niet alleen uit professionals maar ook uit patiënten en transactivisten, die op voet van gelijkheid overleggen en de richtlijnen opstellen[vii]. Nederlandse en Vlaamse medewerkers van genderklinieken hebben historisch gezien altijd een belangrijke rol gespeeld in de ontwikkeling van internationale zorgstandaarden, onder meer doordat een Nederlandse endocrinoloog dr. Gooren met John Money samenwerkte (grondlegger van ‘transitiebehandelingen’) en hij anderen opleidde en bovendien omdat Nederland diverse voorzitters leverde en zeer uitgebreid input gaf in de verschillende groepen die zich met diverse aspecten van de adviezen in de Standards of Care bezighielden. Nederland was natuurlijk het eerste land waar puberteitsblokkers aan jonge kinderen werden voorgeschreven bij genderdysforie; het betreft hier off label gebruik van zware geneesmiddelen met levenslange deels onbekende gevolgen. Deze methode staat bekend als het Dutch Protocol. Het is gebaseerd op twee methodologisch aanvechtbare en breed bekritiseerde studies [viii]. Het werd wereldwijd nagevolgd: in het land der blinden is éénoog koning. Inmiddels zijn er veel betere studies gedaan, waaronder de Cass Review.
Puberteitsblokkers zijn vaak de eerste stap van de Gender Affirming Care: de begeleiding waarin wat de patiënt over zichzelf meldt qua ‘gender’ voor waar wordt aangenomen, dus zij of hij stelt de eigen diagnose (nb: dat is bij de meeste andere reguliere zorg niet het geval). Volgende stappen zijn dan verwijdering van gezonde borsten bij vrouwen, het voorschrijven van cross-sex hormonen bij beide geslachten en daarna operaties om het geslachtsdeel op dat van de andere sekse te laten lijken. Bij deze geslachtsimiterende chirurgie wordt o.a. een vleesrolletje bij vrouwen (gemaakt van losgesneden huid van de onderarm) en in het kruis aangenaaid en worden meestal baarmoeder en eileiders verwijderd; mannen worden gecastreerd en voorzien van een kunstmatige opening in de bekkenbodem [ix] (p35-36). Het behoeft waarschijnlijk geen nadere toelichting dat deze imitatiegeslachtsorganen niet de volledige werking van normaal functionerende geslachtsorganen hebben. Niet alleen kunnen deze mensen zich niet meer op natuurlijke wijze voortplanten maar ook de sensorische eigenschappen van deze imitatieorganen blijven ver achter. Voor de meeste jongeren die voor hun twaalfde (technische aanduiding: Tanner 2-fase) op puberteitsblokkers zijn geplaatst is voor altijd het ervaren van een orgasme onmogelijk [x]. Het zal duidelijk zijn dat dit relevant is voor de mogelijke ontwikkeling van latere relaties. De datingpool voor mensen die de medische ‘gender affirming care’ hebben ondergaan is zeer gering, en hun voortplantingsmogelijkheden wanneer zij voor bof bij de start van de puberteit met puberteitsblokkers zijn behandeld, zijn praktisch nihil.
Er is in Nederland een kwaliteitsstandaard voor de psychische [xi] en een voor de somatische [xii] zorg die beide teruggrijpen op de standaarden van de WPATH (waar de Nederlanders en Belgen op belangrijke posities zitten). Bij de Nederlandse commissie voor de psychische standaard maken tenminste twee transgenders deel uit van de commissie en is een grondlegger van het Dutch protocol ‘onafhankelijk voorzitter’, bij de commissie voor de somatische standaard zat in elk geval één transgender in de commissie en valt op dat een psychiater, die 77 (!) was toen de richtlijn uitkwam en zijn carrière baseerde op het werken met zowel homoseksuelen als transseksuelen[xiii], de enige vertegenwoordiger was voor psychiaters (NVvP). Meer in het algemeen zijn patiënten (transgenders), hun organisaties (Transvisie, Movisie, TransgenderNetwerk Nederland) en de genderklinieken bijzonder zwaar vertegenwoordigd in de commissies die de standaarden opstelden. Bij alle drie de groepen ligt gevaar van belangenverstrengeling voor de hand. De aanwezigheid van een transgender en politiek transgenderactivist in de commissie (in beide commissies het geval) beïnvloedt een werkelijk open debat zonder meer negatief, hetgeen onverlet laat dat deze patiënten en/of zorgconsumenten gehoord dienen te worden. Er is niet of nauwelijks gebruik gemaakt van het oordeel en de input van onafhankelijke deskundige beoordelaars en er is geen aandacht voor de rol van een advocaat van de duivel. Deze keuzen maken de commissies een ideale start voor ‘echokamers’: iedereen is het snel met elkaar eens of doet alsof om sommige aanwezigen (die uit persoonlijke keuze onherroepelijke operaties hebben ondergaan dan wel hebben verricht of laten verrichten), niet voor het hoofd te stoten. Het was immers een zelfgekozen ingreep en elke kritiek op de ingreep in zijn algemeenheid is of kan verstaan worden als directe kritiek op een medecommissielid. Dat is geen basis voor openhartig wetenschappelijk debat.
In Nederland zijn de kwaliteitsstandaarden voor transgenderzorg (Psychisch en Somatisch) dus in het geheel niet gebaseerd op de evidence-based aanbevelingen van Cass en haar team (zie verder hieronder). Ze zijn volledig gebaseerd op de Standards of Care van de WPATH (toen nog 7). Inmiddels is er versie 8 waarbij alle leeftijdsbeperkingen zijn vervallen en ‘eunuch’ en ‘nullificatie’ als normale identiteit cq behandeling wordt gezien). Met elke nieuwe versie van de richtlijnen wordt zowel de mogelijke groep transidentificerenden als de aanbevolen behandelingen verder opgerekt. Dysforie vanaf de vroege jeugd was eerst een vereiste voor een traject met medische aanpassingen (zgn ‘transitie’), maar nu is ‘identificatie’, ook op latere leeftijd, op zich al voldoende om de experimentele behandelingen te ondergaan, wordt gesteld dat het geen ‘disease’ is (maar een ‘identiteit’) en dat dysforie ook geen noodzakelijk aspect zou zijn (ICD 11[xiv], onder invloed van WPATH). Recent pleitte de groep van de genderkliniek Amsterdam er zelfs voor om af te zien van de toch zeer algemeen gehanteerde eis dat de behandelingen effectief dienen te zijn – wellicht in het vooruitlopen op de mogelijk negatieve uitkomsten van lopende lange-termijn onderzoeken. Het geven van autonomie aan de patiënt zou al voldoende voorwaarde voor (vergoede) behandeling moeten zijn. [xv] Hierover stelde de heer D van Dijk (SGP) reeds Kamervragen [xvi]. Het standpunt van de Amsterdamse Genderkliniek zal in elk geval niet leiden tot zinnige en zuinige zorg.
In februari 2024 werd de Kwaliteitsstandaard Somatische zorg geëvalueerd [xvii]. In de commissie die dat deed zat in elk geval één transgender hetgeen ook daar het openhartig debatteren zal hebben belast. Opvallend is dat veel oorspronkelijk deelnemende partijen slechts één van de drie keer input leverden; de transorganisaties en de genderklinieken bleven (uiteraard) wèl hun commentaar leveren, de beroepsverenigingen veel minder (Bijlage 4, p.134). In de evaluatie wordt het alarmerende tussenrapport van Cass op de volgende wijze aangehaald: “Momenteel is er in het buitenland en in Nederland veel aandacht voor hormoonbehandeling bij puberale kinderen (adolescenten), en dan specifiek puberteitsremmers. Dit komt vooral doordat de langetermijneffecten van hormoonbehandelingen bij adolescenten onbekend zijn (Cass, 2022). Lange follow-up bij onderzoek ontbreekt vaak.” Verrassenderwijs stelt men dan: “Indien er geen, onvoldoende of geen eenduidig wetenschappelijk bewijs is, dan is dit een oproep voor nader wetenschappelijk onderzoek. Het betekent echter niet dat er geen richtlijnen of standaarden (of specifieker aanbevelingen) voor ontwikkeld kunnen worden. Evidence-based medicine en evidence-based richtlijnen bestaan uit drie pijlers: wetenschappelijk bewijs, klinische praktijkervaring en patiënteninput (Sackett, 1996). Indien de eerste pijler minder sterk is, wordt er zwaarder geleund op de andere twee.” Samengevat: als er geen bewijs is komen we wel met anekdotiek.
Bij de conclusies bespreekt men actualiteit maar opnieuw is er geen enkele aandact voor de alarmerende boodschap die Cass in het interim rapport afgaf. Men heeft de kern van dit tussenrapport volledig gemist òf niet willen beschrijven: er is heel erg veel mis met de transgenderzorg op basis van het Dutch Protocol en het team van Cass schrok zo dat men tussentijds waarschuwingen afgaf zodat zo min mogelijk jongeren schade zullen oplopen. Het definitieve rapport van Cass kwam twee maanden ná de evaluatie uit (hetgeen misschien geen gebrek aan planning was maar juist een prima bespelen van de timeline), maar het interimrapport uit 2022 was er wel – het is totaal niet benut.
Hoewel de evaluatie enkele tekortkomingen van de huidige zorg en de huidige standaard wel benoemt, volgt uiteindelijk
Bij studiedagen die afgelopen jaar door de Genderkliniek Amsterdam werden georganiseerd viel op dat de daar werkende hulpverleners (nog?) niet op de hoogte waren van de bevindingen en de aanbevelingen uit de Cass Review (persoonlijke mededeling van één der bezoekers). Verder werd een bijeenkomst georganiseerd op 27 juni 2024 in Amsterdam waarvoor dr. Cass werd uitgenodigd, maar die werd in tegenstelling tot wat gebruikelijk is in de wetenschap, nadrukkelijk afgeschermd voor bezoek van buiten [xviii]. Debat met andersdenkenden wordt zoveel mogelijk vermeden – het is één van de kenmerken van group think [xix].
2. De Cass Review
De kern van de Cass-Review in de woorden van Cass:
(1) Houd bij jongeren alle toekomstige mogelijkheden open. De meeste jongeren horen niet in een medisch traject (punt 66).
(2) Intake en standaardaanpak. Als jongeren ongelukkig zijn dient het doel te zijn om hen te laten gedijen (punt 65); dat begint met grondige diagnostiek incl. contra-indicaties (aanbeveling 2) en evidence-based psychische hulp en medicijnen voor de jongere en de familie (aanbeveling 3). Behandel belemmeringen om hen te kunnen laten gedijen en neem belemmeringen in het dagelijks leven weg.
(3) Stop met gender affirming care als de standaard te hanteren. Sociale transitie is een ingrijpende interventie die alleen met expertbegeleiding dient plaats te vinden (aanbeveling 4; punt 76). Stop bij vrijwel elke minderjarige met het medisch traject: puberteitsblokkers en cross-sex hormonen (aanbeveling 6 en 8), borstamputaties en chirurgische ingrepen aan de geslachtsorganen. Alleen in zeer uitzonderlijke gevallen en nadat alle andere mogelijkheden zijn benut dienen de ingrijpende en onomkeerbare hormonale en chirurgische ingrepen overwogen te worden en dan alleen in een gecontroleerde longitudinaal onderzoekssetting (aanbeveling 6), alleen bij jongeren die vanaf de zeer vroege jeugd ‘gender-nonconform’ waren (aanbeveling 7) en ook dan pas vanaf 18 jaar of in zeer uitzonderlijke gevallen en na individuele beoordeling en goedkeuring door een landelijke multidisciplinaire expertgroep, al vanaf 16 jaar (aanbeveling 8) waarbij er altijd één eindverantwoordelijke clinicus is (aanbeveling 1).
Daarnaast meldt zij nog van alles over (het gebrek aan) samenwerking tussen eerste en tweedelijnszorg in het Verenigd Koningrijk en dat is voor Nederland wellicht minder relevant cq dient hier nog te worden onderzocht. Wat echter wel duidelijk is: de genderklinieken vormden in het VK een totaal eigen circuit waar alle kinderen en jongeren met ‘gender’vragen terecht kwamen. Binnen de genderklinieken konden bepaalde werkwijzen en normen worden ontwikkeld zonder enige uitwisseling met andere leden van de beroepsgroepen (psychologen, psychiaters, endocrinologen, chirurgen) en de checks and balances waren zoek. Hannah Barnes onderzocht dit; haar boek laat een gesloten cultuur zien met group think en zelfs ook cultaspecten (charismatische leiders die sterk in ‘de zaak’ geloven, professioneel debat en tegenspraak wordt gesmoord, vragen stellen is al verdacht enz.) [xx]. Een voorbeeld van de werking van deze cultuur is dat langdurige diagnosetrajecten bij een zeer complexe doelgroep steeds korter werden en dat uiteindelijk bij de eerste of tweede afspraak puberteitsblokkers werden voorgeschreven (zie Barnes). Een ander voorbeeld is dat onwelgevallige onderzoeksresultaten werden verdonkeremaand.
Genderdysfore kinderen zouden juist regionaal (in Nederland bij de ‘gewone’ GZ-psychologen) hulp moeten kunnen krijgen voor hun depressie, hun problemen met bijvoorbeeld homoseksualiteit, autisme, gepest worden op school etc. Hun dagelijkse belemmeringen om te participeren in de maatschappij moeten worden weggenomen, vindt Cass. De regionale instanties moeten juist niet alles waar ‘gender’ op staat direct doorverwijzen naar de centrale genderklinieken (waar alles in het teken staat van transitie). Dat leidt immers tot ‘diagnostic overshadowing’: gender wordt dan als belangrijker gezien dan PTSD, autisme, homoseksualiteit etc. en de genderdiagnose overtroeft al het andere. Adolescentenproblemen (wie ben ik, waar hoor ik bij, seksuele ontwikkeling en oriëntatie, depressie, eetstoornissen, trauma) moeten juist zo lokaal mogelijk worden behandeld.
Dit zijn de eerste acht aanbevelingen van Cass, één op één terug te vinden in het rapport[xxi] en in de bijlage (volledige Engelse tekst).
1. Eén kinderarts of psychiater dient klinische eindverantwoordelijkheid te hebben – net zoals bij andere complexe kinder- en jeugdzorg;
2. Holistische intake en individueel behandelplan dienen gebaseerd te zijn op de landelijke evidence based richtlijn, met aandacht voor neurodiversiteit inclusief autisme en voor algemene geestelijke gezondheid;
3. Gebruikelijke evidence-based psychologische en psychofarmacologische behandelingen dienen te worden ingezet voor stress en spanning bij cliënt en bij ouders/verzorgers en zussen en broers;
4. Voordat ouders een besluit nemen over sociale transitie dienen zij een ervaren klinisch professional te spreken;
5. Alle genderklinieken dienen hun data af te staan aan een landelijk onderzoeksbureau annex toezichthouder. rende/feminiserende hormonen te verstrekken vanaf de leeftijd van 16 jaar is beschikbaar;
6. Puberteitsblokkers en cross-sex hormonen dienen alleen in een onderzoekssituatie te worden toegepast bij kinderen en jongeren die routinematig langdurig worden gevolgd tot in de volwassenheid;
7. Langdurige genderincongruentie behoort een essentiële voorwaarde te zijn voor medische behandeling, maar is slechts één aspect om te beslissen of een medisch traject de juiste optie is voor een individu;
8. Het beleid inzake masculiniserende/feminiserende hormonen dient te worden herzien (door de NHS). De optie om masculiniserende/feminiserende hormonen te verstrekken vanaf de leeftijd van 16 jaar is beschikbaar, maar de Review beveelt uiterste voorzichtigheid aan. Er moet een duidelijke klinische reden zijn om in dit stadium hormonen te verstrekken in plaats van te wachten tot een persoon 18 jaar oud is.
Het team van Cass legt in punt 65, 66 en 76 van de Review nog het volgende uit:
65. Het centrale doel is om jonge mensen te helpen gedijen en hun levensdoelen te bereiken. Het onmiddellijke doel van het zorg- en behandelplan moet zijn om leed aan te pakken, als dit deel uitmaakt van de presentatie van het kind/de jongere, evenals eventuele belemmeringen voor deelname aan het dagelijks leven (bijvoorbeeld schoolgemeenschap of sociale activiteiten).
66. Voor de meerderheid van de jongeren is een medisch traject wellicht niet de beste manier om dit te bereiken. Voor die jongeren voor wie een medisch traject klinisch geïndiceerd is, is het niet voldoende om dit aan te bieden zonder ook bredere geestelijke gezondheids- en/of psychosociaal uitdagende problemen aan te pakken, zoals het uiteenvallen van gezinnen, belemmeringen voor deelname aan het schoolleven of sociale activiteiten, pesten en minderheidsrisico's
76. De systematische review toonde geen duidelijk bewijs dat sociale transitie in de kindertijd positieve of negatieve gevolgen heeft voor de geestelijke gezondheid, en relatief zwak bewijs voor enig effect in de adolescentie. Maar degenen die op jongere leeftijd en/of voordat ze in de kliniek werden gezien, sociaal waren overgegaan, hadden meer kans om door te gaan naar een medisch traject.
3. Reacties op Cass-report in Nederland buiten en binnen de Tweede Kamer
De strekking van het rapport van Cass is dus volstrekt duidelijk: stop met medicijnen en operaties bij genderdysfore minderjarigen (de ‘genderbevestigende zorg’) en houd hun toekomstige mogelijkheden open. Het is een complexe patiëntengroep waar echt wel wat mee aan de hand is maar die allereerst goede psychologische zorg moet krijgen (lokaal). Zie verder hierboven.
Maar wat schreef de toenmalige minister van VWS Pia Dijkstra aan de kamer op 4 juni 2024?
“In verschillende Europese landen, zoals het VK, Zweden en Finland zijn er recent aanpassingen gedaan in de transgenderzorg voor jongeren, waarbij er meer focus wordt gelegd op psychologische ondersteuning vooraf of ten tijde van een medische interventie. In deze landen wil men, net als dat in Nederland reeds wordt gedaan, de zorg aan onderzoek verbinden” (cursivering toegevoegd).
Zij had moeten schrijven: “Verschillende Europese landen zoals het VK, Zweden, Noorwegen en Finland stopten al met de tot nu geldende gender affirming care aanpak die zij tot dan op basis van de slecht onderbouwde Standards of Care (diverse versies) van de WPATH (World Professional Association of Transgender Health) hanteerden. Naar aanleiding van het duidelijke bewijs voor schadelijkheid en irreversibiliteit van puberteitsblokkers dat Cass reeds benoemde in de interim rapportage van 2022 en het ontbreken van positieve effecten worden vrijwel alle minderjarigen daar nu op andere wijze begeleid waarbij psychische hulp de eerste keuze is.”
De minister schreef verder:
“Enkele aanbevelingen uit de Cass Review omvatten:
1. Verbetering van de toegang tot transgenderzorg door het verminderen van wachttijden voor evaluaties en behandelingen.
2. Training van zorgprofessionals om hen bewust te maken van de behoeftes van transgender personen en om discriminatie te voorkomen.
3. Oprichting van gespecialiseerde transgendergezondheidsdiensten om de kwaliteit van zorg te verbeteren.
4. Hormonale behandelingen alleen na uitgebreide diagnostiek door gespecialiseerde hulpverleners binnen een expertisecentrum
5. Erkenning van genderdysforie als een serieuze medische conditie die passende behandeling en ondersteuning vereist.
6. Verbetering van de toegang tot psychologische en sociale ondersteuning voor transgender personen, zowel voor als na hun transitie.”
Als u de bovenstaande 8 eerste aanbevelingen van Cass leest staan deze punten er niet bij met uitzondering van 4 – maar er is een wereld van verschil tussen wat Cass aanbeveelt en wat hier de praktijk is. De kern van Casse is immers: stop vrijwel geheel met de Gender Affirming Care en als het wel gebeurt dan alléén binnen een onderzoekskader, met longitudinale metingen; geef vooral psychologische begeleiding; is totaal uit beeld verdwenen. Er is zéér selectief gewinkeld in het rapport, dat 288 pagina’s bevat en 32 aanbevelingen en men heeft 7 van de eerste 8 aanbevelingen overgeslagen. Misschien vertrouwde de minister op punten die de genderklinieken naar voren brachten, maar die hebben grote belangen qua financiering en que carrière van de belangrijkste vertegenwoordigers van die klinieken. Het is immers of je aan de dominee of pastoor vraagt om te onderzoeken of bidden wel zin heeft; of aan de tabaksindustrie om de schadelijkheid van sigaretten of vapes te onderzoeken. Misschien willen zij het wel maar het wordt door cognitieve dissonantie wel heel moeilijk.
De brief van minister Dijkstra werd vergezeld van brieven van de genderklinieken in Amsterdam en Nijmegen, waarin werd gesteld dat zij al geheel volgens Cass’ aanbevelingen werken. De minister deed het in haar brief zelfs voorkomen alsof Nederland voorop loopt met het standaard koppelen van behandeling en onderzoek. Fijn dat het buitenland dat nu óók ging doen! Maar het onderzoek van de genderklinieken in Nederland leverde na al die jaren ‘Dutch Protocol’ veel te weinig informatie over de effectiviteit en met name over hoe het de behandelden op de lange termijn vergaat, hoewel elke verzekerde in Nederland via BSN te volgen is in de gang langs verzekeraars en als zorgconsument. En juist dat is wat Engeland nu wil optuigen: alle behandelden langdurig volgen om de effectiviteit en de efficiëntie in kaart te brengen. In Nederland kan het maar er is na al die jaren nog geen begin van een antwoord. Levenskwaliteit, relaties, ziekten, psychische situatie, bijwerkingen, zelfmoord, transitiespijt – de genderklinieken hebben hier nog altijd geen antwoord op. Vooralsnog wijst níéts in Nederland erop dat het zinnige en zuinige zorg is en de laatste positionering van de genderkliniek Amsterdam was dat het ook niet nódig is om effectief te zijn.
Wat er werkelijk gebeurt in het VK (en ook in Scandinavië): puberteitsblokkers worden in deze landen alléén nog voorgeschreven wanneer eerst andere interventies zijn benut (psychologische begeleiding) en deze ingrijpende medicatie onderdeel is van een landelijk longitudinaal onderzoeksprogramma waarbij deelnemers langdurig worden gevolgd en alle data in een centrale database worden verzameld. Soortgelijke beperkingen gelden ook voor cross sex hormonen en voor invasieve en irreversibele chirurgische ingrepen. Inmiddels hanteert ook Italië een soortgelijke terughoudende benadering.
4. Wat zeggen de Europese Kinder- en Jeugdpsychiaters?
De Europese Kinder- en Jeugdpsychiaters ESCAP volgden een vergelijkbare renedering op basis van dezelfde of vergelijkbare informatie als het team van Cass en zij publiceerden in 2024 een statement over transgenderzorg voor jongeren [xxii]. Zij pleiten allereerst voor evidence-based zorg: uitgebreide diagnostiek en een vermogen tot informed consent bij jongeren zijn noodzakelijk en de positieve effecten en afwezigheid van negatieve effecten dienen tot lang ná de ingrepen te worden aangetoond. In hun woorden: “Het is belangrijk om beslissingen voor mogelijke medische transities te baseren op een grondige beoordeling van behoeften van individuen en hun vermogen om in te stemmen gezien de ingrijpende lange-termijn-gevolgen van deze behandelingen. Langdurige vervolgstudies zijn dringend nodig om zowel het natuurlijke verloop van genderdysforie in de afwezigheid van de medische behandeling beter te begrijpen als de gevolgen van medische transitie.”
Zij kwamen tot de volgende aanbeveling:
"ESCAP roept zorgverleners op om geen experimentele en onnodig invasieve behandelingen met onbewezen psychosociale effecten te promoten en zich daarom te houden aan het "primum-nil-nocere" (ten eerste, berokken geen schade) principe." [xxiii]
5. Conclusies
Nederland loopt achter de wetenschappelijke ontwikkelingen aan en baseert zich (bewust?) op verouderde en niet-evidence-basedeinzichten. Genderklinieken verhullen dat.
De WPATH, die tot aan het eindrapport van Cass leading was kent van oudsher zeer innige banden met de Nederlandse en Vlaamse behandelaars.
Zowel bij de ontwikkeling van de zorgstandaarden als bij de evaluatie van de kwaliteitsstandaard Somatisch valt op dat patiëntenverenigingen, transgenders en activisten en medewerkers van de transgenderklinieken sterk oververtegenwoordigd zijn.
Overal ter wereld wordt inmiddels het gebruik van puberteitsblokkers zeer sterk teruggebracht zo niet verboden.
De recente evaluatie kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch slaagt erin zorgvuldig de recente ontwikkelingen in het VK, Scandinavië en elders te onderbelichten en de kern te missen van de interim rapportage van het team van Cass. Bovendien worden de zeer teleurstellende bevindingen in de evaluatie gevolgd door het advies om min of meer op dezelfde voet door te gaan – een inconsistentie.
De informatie over het Cass Report die de Tweede Kamer via de minister bereikte is volstrekt gekleurd weergegeven.
REFERENTIES
https://cass.independent-review.uk/
[ii] https://cass.independent-review.uk/wp-content/uploads/2022/03/Cass-Review-Interim-Report-Final-Web-Accessible.pdf
[iii] https://en.wikipedia.org/wiki/Gender_Identity_Development_Service
https://cass.independent-review.uk/
https://cass.independent-review.uk/
[vi] https://wpath.org/publications/soc8/
[vii] https://www.humanistischverbond.be/blog/1416/the-wpath-files-de-ideologische-mars-door-de-medische-instellingen/
[viii] https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0092623X.2022.2121238
[ix] https://richtlijnendatabase.nl/gerelateerde_documenten/f/19927/Kwaliteitsstandaard%20Transgenderzorg_Somatisch.pdf; p.
[x] https://www.theguardian.com/commentisfree/2024/mar/09/disturbing-leaks-from-us-gender-group-wpath-ring-alarm-bells-in-nhs
[xi] https://www.transvisie.nl/wp-content/uploads/2018/01/kwaliteitsstandaard-transgenderzorg-18122017-geautoriseerd.pdf
[xiii] https://depsychiater.nl/artikelen/2017/juni/editie-4/depsychiatrieistoeaanreseksualisering
[xv] https://bmcmedethics.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12910-024-01143-8
[xvi] https://tweedekamer.sgp.nl/actueel/nieuws/kamervragen-over-genderbehandelingen
[xvii] https://open.overheid.nl/documenten/d9d49a11-b6cf-4f22-bd6a-7d249fd47bed/file
[xviii] https://www.rd.nl/artikel/1068940-weerstand-bij-conferentie-genderdysforie
[xix] https://www.bol.com/nl/nl/p/group-think/1001004001643434/
[xx] https://www.bol.com/nl/nl/p/time-to-think/9300000159263831/
https://cass.independent-review.uk/
[xxii] https://pure.rug.nl/ws/portalfiles/portal/1124059340/s00787-024-02440-8.pdf
[xxiii] https://pure.rug.nl/ws/portalfiles/portal/1124059340/s00787-024-02440-8.pdf
BIJLAGE Letterlijke citaten uit de Cass Review
Recommendation 1:
Given the complexity of this population, these services must operate to the same standards as other services seeing children and young people with complex presentations and/or additional risk factors. There should be a nominated medical practitioner (paediatrician/child psychiatrist) who takes overall clinical responsibility for patient safety within the service.
Recommendation 2:
Clinicians should apply the assessment framework developed by the Review’s Clinical Expert Group, to ensure children/ young people referred to NHS gender services receive a holistic assessment of heir needs to inform an individualised care plan. This should include screening for neurodevelopmental conditions, including autism spectrum disorder, and a mental health assessment. The framework should be kept under review and evolve to reflect emerging evidence.
Recommendation 3:
Standard evidence based psychological and psychopharmacological treatment approaches should be used to support the management of the associated distress and cooccurring conditions. This should include support for parents/carers and siblings as appropriate.
Recommendation 4:
When families/carers are making decisions about social transition of pre-pubertal children, services should ensure that they can be seen as early as possible by a clinical professional with relevant experience.
Recommendation 5:
NHS England, working with DHSC should direct the gender clinics to participate in the data linkage study within the lifetime of the current statutory instrument. NHS England’s Research Oversight Board should take responsibility for interpreting the findings of the research.
Recommendation 6:
The evidence base underpinning medical and non-medical interventions in this clinical area must be improved. Following our earlier recommendation to establish a puberty blocker trial, which has been taken forward by NHS England, we further recommend a full programme of research be established. This should look at the characteristics, interventions and outcomes of every young person presenting to the NHS gender services. • The puberty blocker trial should be part of a programme of research which also evaluates outcomes of psychosocial interventions and masculinising/ feminising hormones.• Consent should routinely be sought for all children and young people for enrolment in a research study with follow-up into adulthood.
Recommendation 7:
Long-standing gender incongruence should be an essential pre-requisite for medical treatment but is only one aspect of deciding whether a medical pathway is the right option for an individual.
Recommendation 8:
NHS England should review the policy on masculinising/feminising hormones. The option to provide masculinising/feminising hormones from age 16 is available, but the Review would recommend extreme caution. There should be a clear clinical rationale for providing hormones at this stage rather than waiting until an individual reaches 18.
Punten uit de samenvatting van het rapport
65. The central aim is to help young people to thrive and achieve their life goals. The immediate goal of the care and treatment plan must be to address distress, if this is part of the child/young person’s presentation, and any barriers to participation in everyday life (for example, school community or social activities).
66. For the majority of young people, a medical pathway may not be the best way to achieve this. For those young people for whom a medical pathway is clinically indicated, it is not enough to provide this without also addressing wider mental health and/or psychosocially challenging problems such as family breakdown, barriers to participation in school life or social activities, bullying and minority stress
76. The systematic review showed no clear evidence that social transition in childhood has any positive or negative mental health outcomes, and relatively weak evidence for any effect in adolescence. However, those who had socially transitioned at an earlier age and/or prior to being seen in clinic were more likely to proceed to a medical pathway.